Project Description
安潔莉娜裘莉因帶有家族遺傳基因病變而施行預防性乳房全切除，然而術後依然擁有美麗的乳房外 形、免除了將來罹患乳癌陰影;主要歸功於乳頭乳暈保留乳房全切除手術，文中將為妳介紹此漸漸趨向 成為主流的整形式乳頭乳暈保留乳房全切除手術。
◎何謂乳頭乳暈保留乳房全切除手術 ?
乳頭乳暈保留乳房全切除手術顧名思義就是將乳 腺組織幾乎完全切除但保留了乳頭乳暈和乳房原來的 皮膚而得以配合整形重建。術中須保留乳暈下少許乳 腺組織以避免乳頭缺血壞死，與傳統的乳房全切除(切 除乳頭、整個乳房及大部分胸前皮膚 )，比起來有更 美好的乳房外觀效果。
◎安全性與傳統乳房全切除手術差異何在 ?
早在 1962 年，Freeman 發表了全球第一例皮下乳 房切除術後，在 1990 年代，有些醫師嘗試將這種技 術應用在預防性乳房切除的病人身上，且被證實能大 幅降低乳癌高危險族群 ( 有家族史或是攜帶 BRCA 基 因的患者 ) 的乳癌發生率。後來有些研究指出對於早 期乳癌也是一種安全的選擇，在過去的 20 年到現在， 一些關於乳頭乳暈保留乳房全切除回顧性的研究證明 了該方法在腫瘤學上安全性，從這些文獻上得知，此 術式的五年總存活率大概介於 88 – 100%。對於整體 疾病的局部復發率和乳頭乳暈的局部復發率通常都低 5%，而且乳頭乳暈的局部復發率大部分研究都是低於 10%。另外 De La Cruz L 在 2015 年發表了一篇系統 性文獻回顧來探討乳頭乳暈保留乳房全切除跟傳統的 乳房全切除手術的預後差別，一共分析了 20 篇文章 5594 位病人，其病人的局部復發率、無病存活率和總 存活期是沒有統計學上意義。
◎那些人不適合施行乳頭乳暈保留乳房全切除?
到二十一世紀，醫學界開始將乳頭乳暈保留乳房 全切除應用在以前被認為不適合接受乳頭乳暈保留手 術，條件較不理想的病人身上，此些病人如下所列兩 大類:
A. 被認為會增加術後乳頭或皮瓣壞死的機率:
1.乳房下垂 (grade II or lll)
2.病人 BMI 過高 (BMI>30)
3.罩杯的尺寸較大 (C cup 以上 )
4.有抽菸的患者。
B. 被認為會增加乳頭癌細胞侵犯的機率:
1.腫瘤距離乳頭太近 ( 小於 2cm)
2.腫瘤體積過大 ( 大於2cm)
3.影像學或臨床上有淋巴轉移的跡象 ( 非早期乳癌 )
4.術前接受過放療化療 ( 非早期癌 )
5.術前病理型 態表現廣泛性乳管原位乳癌或是高惡性度腫瘤
6多發癌症灶。
以上所列並非是施行乳頭乳暈保留乳房全切除的 禁忌症，這二十年來，有許多腫瘤過大或病灶離乳頭 周圍 ( 小於 2cm) 的病人接受了乳頭乳暈保留乳房全切 除手術，尤其是近年來，有些局部晚期乳癌的患者接 受過放射線治療與術前輔助性化學治療 ( 甚至加上標 靶藥物之後 )，也開始接受此手術。由 Mingzhu Li 在 美國癌症登記資料庫做的一篇對於各期乳癌病人接受 乳頭乳暈保留乳房全切除後的長期探討分析，病人接 受乳頭乳暈保留乳房全切除的 10 年總存活期和腫瘤 相關生存率是優於接受改良型乳房根除術同期乳癌的 病人，其中包含分期 T2-T3 跟 N1-N3 的病人在內。在 選擇性的偏誤中，這個結果是可以預期的，主要是接受乳頭乳暈保留乳房全切除病人的病況通常優於改良型乳房根治切除術者。
目前以下為接受乳頭乳暈保留乳房全切除手術的絕對禁忌症:
1. 臨床上或影像學檢查有明顯的乳暈乳頭侵犯或皮膚侵犯
2. 發炎性乳腺癌【圖一】
3. 柏杰氏症 (Paget’s Disease)【圖二】
跟傳統的乳房切除手術方式比起來，傳統手術除 了移除乳線組織之外，也會一併移除乳房皮膚 30~50% 並且留下 20cm 左右的傷口，而乳頭乳暈保留乳房全 切除會保留大部分的乳房皮膚和乳暈乳頭。目前為止 對於手術切口的最完美設計尚無定論。
◎外形美觀及安全的考量為何 ?
目前為止對 於手術切口的最 完美設計尚無定 論。常見的切口 如，分為 (1) 乳暈周圍【圖三】 (2) 側放射狀【圖 四】(3) 乳房下緣 【圖五】。當乳 腺組織完全與胸 大肌、皮瓣分離 後，可以利用留 下來的空間來做 重建，組織擴張 器成為非必要選 擇，不用分成兩 個階段就可以立 即完成乳房重建， 術中可以選擇人 工果凍矽膠植入 物【圖六】或自 體皮瓣移植。
術中的乳頭乳暈下的組織冷凍切片極為關鍵，當 切片呈現癌細胞侵犯到乳頭乳暈下的組織時則無法保 留乳頭而需犧牲乳頭乳暈，以避免日後復發，畢竟治 療疾病為第一優先，美觀次之。由兩篇病人數量不少 的研究文獻 ( 由 Eisenberg RE、Alperovich M 著作 ) 分 析乳頭下組織，於術中冰凍切片化驗的研究中共收案 有六百多位的病人，對術中接受乳暈乳頭冷凍切片， 顯示有極高的特異性與極低的偽陰性率。由以上的資 料表示術中的冷凍切片是為避免復發的必要動作，使 再次手術的比例降低。如果真的面臨無法保住乳暈乳 頭時，也可於日後再進行整形重建乳暈乳頭【圖七】
常見的併發症，如出血、感染、血腫等是一般手 術後常見問題，而乳頭乳暈保留乳房切除術，還須特 別注意乳頭乳暈複合體或皮瓣缺血而導致的併發症。 由 Heidemann LN 在 2018 年發表一篇系統性文獻回顧 來探討乳暈乳頭保留乳房切除手術併發症，其中主要 包括皮膚壞死，乳頭壞死率 (5% )，感染，血腫，血 清腫，術後因個別原因移除植入物，非預期再手術等。 在術後不滿意度方面，Djohan R 等分析發現主要原因 是乳頭感覺異常，經過文獻回顧後得知只有 10~43% 的病人術後有正常乳頭感覺。儘管如此，大部分的病 人對於手術的成果感到滿意，表示乳頭乳暈保留乳房 全切除手術是一項能讓女性高度接受的選擇，對於性 功能和身體形象有長期的益處。
◎結語
乳頭乳暈保留乳房全切除手術可經由內視鏡手術 【圖八】、達文西機器臂手術、或整形式乳房切除術 將乳腺組織幾乎完全切除，術中同時施行乳暈下乳腺 組織冰凍化驗檢查以確保無癌細胞殘留於乳暈下乳腺 組織，保留了乳頭及乳房原來皮膚而得以配合整形重 建手術 ，在術中需同時施行乳房重建手術。適用於治 療 1) 原位乳癌 2) 早期侵襲型乳癌 3) 高危險族群預防 性乳房切除，不失為兼顧安全與美學的乳癌手術方式。
文 / 臺北醫學大學臺北癌症中心副院長暨附設醫院乳房醫學中心主任 杜世興
