Project Description
安洁莉娜裘莉因带有家族遗传基因病变而施行预防性乳房全切除，然而术后依然拥有美丽的乳房外 形、免除了将来罹患乳癌阴影;主要归功于乳头乳晕保留乳房全切除手术，文中将为妳介绍此渐渐趋向 成为主流的整形式乳头乳晕保留乳房全切除手术。
◎何谓乳头乳晕保留乳房全切除手术 ?
乳头乳晕保留乳房全切除手术顾名思义就是将乳 腺组织几乎完全切除但保留了乳头乳晕和乳房原来的 皮肤而得以配合整形重建。术中须保留乳晕下少许乳 腺组织以避免乳头缺血坏死，与传统的乳房全切除(切 除乳头、整个乳房及大部分胸前皮肤 )，比起来有更 美好的乳房外观效果。
◎安全性与传统乳房全切除手术差异何在 ?
早在 1962 年，Freeman 发表了全球第一例皮下乳 房切除术后，在 1990 年代，有些医师尝试将这种技 术应用在预防性乳房切除的病人身上，且被证实能大 幅降低乳癌高危险族群 ( 有家族史或是携带 BRCA 基 因的患者 ) 的乳癌发生率。后来有些研究指出对于早 期乳癌也是一种安全的选择，在过去的 20 年到现在， 一些关于乳头乳晕保留乳房全切除回顾性的研究证明 了该方法在肿瘤学上安全性，从这些文献上得知，此 术式的五年总存活率大概介于 88 – 100%。对于整体 疾病的局部复发率和乳头乳晕的局部复发率通常都低 5%，而且乳头乳晕的局部复发率大部分研究都是低于 10%。另外 De La Cruz L 在 2015 年发表了一篇系统 性文献回顾来探讨乳头乳晕保留乳房全切除跟传统的 乳房全切除手术的预后差别，一共分析了 20 篇文章 5594 位病人，其病人的局部复发率、无病存活率和总 存活期是没有统计学上意义。
◎那些人不适合施行乳头乳晕保留乳房全切除?
到二十一世纪，医学界开始将乳头乳晕保留乳房 全切除应用在以前被认为不适合接受乳头乳晕保留手 术，条件较不理想的病人身上，此些病人如下所列两 大类:
A. 被认为会增加术后乳头或皮瓣坏死的机率:
1.乳房下垂 (grade II or lll)
2.病人 BMI 过高 (BMI>30)
3.罩杯的尺寸较大 (C cup 以上 )
4.有抽烟的患者。
B. 被认为会增加乳头癌细胞侵犯的机率:
1.肿瘤距离乳头太近 ( 小于 2cm)
2.肿瘤体积过大 ( 大于2cm)
3.影像学或临床上有淋巴转移的迹象 ( 非早期乳癌 )
4.术前接受过放疗化疗 ( 非早期癌 )
5.术前病理型 态表现广泛性乳管原位乳癌或是高恶性度肿瘤
6多发癌症灶。
以上所列并非是施行乳头乳晕保留乳房全切除的 禁忌症，这二十年来，有许多肿瘤过大或病灶离乳头 周围 ( 小于 2cm) 的病人接受了乳头乳晕保留乳房全切 除手术，尤其是近年来，有些局部晚期乳癌的患者接 受过放射线治疗与术前辅助性化学治疗 ( 甚至加上标 靶药物之后 )，也开始接受此手术。由 Mingzhu Li 在 美国癌症登记数据库做的一篇对于各期乳癌病人接受 乳头乳晕保留乳房全切除后的长期探讨分析，病人接 受乳头乳晕保留乳房全切除的 10 年总存活期和肿瘤 相关生存率是优于接受改良型乳房根除术同期乳癌的 病人，其中包含分期 T2-T3 跟 N1-N3 的病人在内。在 选择性的偏误中，这个结果是可以预期的，主要是接受乳头乳晕保留乳房全切除病人的病况通常优于改良型乳房根治切除术者。
跟传统的乳房切除手术方式比起来，传统手术除 了移除乳线组织之外，也会一并移除乳房皮肤 30~50% 并且留下 20cm 左右的伤口，而乳头乳晕保留乳房全 切除会保留大部分的乳房皮肤和乳晕乳头。目前为止 对于手术切口的最完美设计尚无定论。
◎外形美观及安全的考虑为何 ?
目前为止对 于手术切口的最 完美设计尚无定 论。常见的切口 如，分为 (1) 乳晕周围【图三】 (2) 侧放射状【图 四】(3) 乳房下缘 【图五】。当乳 腺组织完全与胸 大肌、皮瓣分离 后，可以利用留 下来的空间来做 重建，组织扩张 器成为非必要选 择，不用分成两 个阶段就可以立 即完成乳房重建， 术中可以选择人 工果冻硅胶植入 物【图六】或自 体皮瓣移植。
术中的乳头乳晕下的组织冷冻切片极为关键，当 切片呈现癌细胞侵犯到乳头乳晕下的组织时则无法保 留乳头而需牺牲乳头乳晕，以避免日后复发，毕竟治 疗疾病为第一优先，美观次之。由两篇病人数量不少 的研究文献 ( 由 Eisenberg RE、Alperovich M 著作 ) 分 析乳头下组织，于术中冰冻切片化验的研究中共收案 有六百多位的病人，对术中接受乳晕乳头冷冻切片， 显示有极高的特异性与极低的伪阴性率。由以上的资 料表示术中的冷冻切片是为避免复发的必要动作，使 再次手术的比例降低。如果真的面临无法保住乳晕乳 头时，也可于日后再进行整形重建乳晕乳头【图七】
常见的并发症，如出血、感染、血肿等是一般手 术后常见问题，而乳头乳晕保留乳房切除术，还须特 别注意乳头乳晕复合体或皮瓣缺血而导致的并发症。 由 Heidemann LN 在 2018 年发表一篇系统性文献回顾 来探讨乳晕乳头保留乳房切除手术并发症，其中主要 包括皮肤坏死，乳头坏死率 (5% )，感染，血肿，血 清肿，术后因个别原因移除植入物，非预期再手术等。 在术后不满意度方面，Djohan R 等分析发现主要原因 是乳头感觉异常，经过文献回顾后得知只有 10~43% 的病人术后有正常乳头感觉。尽管如此，大部分的病 人对于手术的成果感到满意，表示乳头乳晕保留乳房 全切除手术是一项能让女性高度接受的选择，对于性 功能和身体形象有长期的益处。
◎结语
乳头乳晕保留乳房全切除手术可经由内视镜手术 【图八】、达文西机器臂手术、或整形式乳房切除术 将乳腺组织几乎完全切除，术中同时施行乳晕下乳腺 组织冰冻化验检查以确保无癌细胞残留于乳晕下乳腺 组织，保留了乳头及乳房原来皮肤而得以配合整形重 建手术 ，在术中需同时施行乳房重建手术。适用于治 疗 1) 原位乳癌 2) 早期侵袭型乳癌 3) 高危险族群预防 性乳房切除，不失为兼顾安全与美学的乳癌手术方式。
文 / 台北医学大学台北癌症中心副院长暨附设医院乳房医学中心主任 杜世兴
