临床上根据肿瘤大小 (T)、淋巴腺转移状态 (N)、 远处转移与否 (M) 的 TNM 分期源于 1959 年，长久来 一直是乳癌分期 ( 包括临床、病理分期 ) 的主流，也得 以预测病人预后及作为治疗的根据。然而，由于临床、 实验科学、转译医学的进步，让我们对乳癌的面像有更 清楚的认知与了解，如生物标记雌激素受体 (Estrogen Receptor；ER)、 黄 体 素 受 体 (Progesterone Receptor； PR)、 第 二 型 人 类 上 皮 细 胞 生 长 因 子 受 体 (Human Epidermal growth factor Receptor 2；HER-2)，不仅扮演 着预后角色，同时也扮演着选择有效药物治疗的角色； 上述生物标记的长足进步也使得乳房医学界对乳癌的 治疗已经跨出仅限于考虑 TNM 的时代。美国癌症联合 委 员 会 (American Joint Committee on Cancer；AJCC) 于 AJCC 第八版中将肿瘤恶性度、ER、PR、HER-2 及 基因检验结果结合了 TNM 分期法而将乳癌分期划分有 ①解剖分期 (Anatomic Stage)：主要基于 TNM 的临床解 剖影响范围为分期②临床预后分期 (Clinical Prognostic Stage)：基于理学检查、影像检查、切片结果而划分。 由 TNM、肿瘤恶性级数、ER、PR、 HER-2 数据加以分 期③病理预后分期 (Pathological Prognostic Stage)：适 用于以手术为第一时间治疗方式的对象，分期根据有临 床信息、生物标记数据、手术切除检体的发现。此分期 法比较适合使用于美国国度及高医疗水平国家，因为它 含括有基因检测结果的要项。

◎美国癌症联合委员会 (AJCC) 第八版主要有哪些数据的更新？

1. 1. 乳小叶原位癌(Lobular Carcinoma In Situ；LCIS不再归类于原位乳癌(pTis)，将LCIS视为良性疾病本质而不再归分于T、N、M 分期。
   2. 皮肤上的卫星肿瘤结节(Satellite tumor nodules)，如无皮肤溃疡存在，则不视为T4b而以实际肿瘤大小为登录。
   3. pM0不是具信效度的登录，若有转移处病理组织的确认才能登录为pM1，否则就记录为cM0(临床无转移)或cM1(临床有转移)。
   4. 完全病理反应(pCR)定义为无发现残留侵袭病灶于乳腺、淋巴腺或淋巴血管中。
   5. 基因检测并非必要登录项目，虽然它可提供治疗、预后信息。
   6. 安可待基因检测(Oncotype Dx)复发分数<11者无论其肿瘤大小 (T 期数 ) 归类为 T1a-T1bN0M0。Oncotype Dx 检测对象为肿瘤<5公分、荷尔蒙受体阳性、淋巴腺未转移、HER-2 阴性。目前市面上常见基因检测平台如：① Breast Cancer Index ② Endopredict③ Mammaprint ④ PAM-50(Prosigna) 等只要结果是低复发风险者也归类为 T1a-T1bN0M0；此些多基因检测对象者也如上述 Oncotype Dx 般，如果肿瘤 <5 公分、荷尔蒙体阳性、淋巴腺未转移、HER-2 阴性，只要低复发风险分数者也归类于T1a-T1bN0M0 的分期。结论为多基因检测结果不管肿瘤大小，只要低复发风险分数者，因为其预后极佳，给予归类于 T1a-T1bN0M0 的分期。惟上述多种基因检测法中只有安可待基因检测(Oncotype Dx)被第八版AJCC认定为第一级证据(Level 1 evidence)。

◎多基因检测平台的临床发展与应用
虽然 T、N、M 分类法仍然是提供临床预后的主流， 但是现今医师必须将生物标记 (ER、PR、HER-2、Ki67、Grade) 及可能的话也把基因检测结果共列为治疗决 策。目前世界上仍然不乏存在许多国家无法将生物标记 进一步检测更遑论基因检测平台，因此 T、N、M 的基 本分期依然普遍适用于中低收入国家。
传统以病理为基础的预后因子无法完全解释乳癌长 期存活与临床预后的差异，因此多基因预后标记的发展 可以补强病理报告之不足，乳癌基因检测 ( 图一 ) 可作 为乳癌预测预后及治疗用途，部分检测平台已经商品化 而且已列入重要国际学会的临床指引，作为乳癌治疗方 针的参考指南。
过去十年藉由微数组 (microarray) 芯片分析 乳 癌 基 因 表 现 的 进 展，目前依照特定基因转录体 表 现 的 型 态，将乳癌区分为管腔 A 型、管腔 B 型、类基 底型与 HER2 扩增型这四种分子亚型 ( 图二 ) 各种亚型 有其治疗建议及预后意义。

• 安可待 (Oncotype DX)

透过使用 21 个基因，并以 PCR 的方式来计算石蜡 包埋检体中的基因表现量，分别于 2015、2018 年发表于新英格兰医学杂志的 TAILORx 研究收案 10273 名乳癌病 人为 HR 阳性、HER2 阴性、淋巴腺无转移者，次 分 组 分 析 显 示复发评分值 (Recurrence Score ) 0-10 分属低 复发风险者，若仅接受抗荷尔蒙治疗而没使用化学治疗 经五年追踪的结果，没有发生远程转移超过 99%，总存 活率 98% ( 第一级证据 )，显示低复发评分者可以避免 化学治疗仅使用荷尔蒙治疗就有极佳的五年存活率。
Recurrence Score 11-25 分 者 ( 中 复 发 风 险 ) 被 随 机分派化学治疗 – 荷尔蒙治疗及仅有荷尔蒙治疗组， 结果仅用荷尔蒙治疗组并不会比化学治疗 – 荷尔蒙治 疗组差。然而必须指出，对于 50 岁以下的年轻女性 Recurrence Score 在 16-25 之间者，化学治疗可能会有所 帮助，值得慎思。Recurrence Score> 26分者(高复发风险) 须接受化学治疗。
综合 TAILORx 研究结果指出，HR 阳性、HER2 阴性、 淋巴腺无转移，可以避免化学治疗约占 70% 的病人。
● 不必接受化学治疗的条件如下： 1) 年龄大于 50 岁且复发评分值为 11~25 2) 不管年龄，复发评分值为 0~10 3) 年龄小于 50 岁，复发评分值为 11~15
● 在 HR 阳性、HER2 阴性、淋巴腺无转移病人中， 仍有 30％病人需要接受化学治疗，条件如下： 1) 任何年龄复发评分值为 26~100 分 2) 50 岁或以下，复发评分值为 16~25 分

• Mammaprint

以微数组技术 (microarray) 分析 70 个基因的表现，针对五年内的复发做风险评估，并区分为高低风险两组；乳癌肿瘤属于高风险，需要接受手术后的辅助化学
治疗，若是低风险，可避免不必要的化疗。Mammaprint 有一个大型随机试验 MINDACT，对象为淋巴腺1-3颗转移的病人。受试者同时以Adjuvant Online评估其临床风险(C)与70-gene的基因表现检测风险(G)。当C/G皆为低风险时就不需化学治疗，当C/G皆为高风险时就要化学治疗。但是当C与G分组不一致时(C高G低或C低G高)则随机分派是否化学治疗，若受试者为荷尔蒙受体阳性，则接受荷尔蒙辅以微数组技术 (microarray) 分析 70 个基因的表现，针对五年内的复发做风险评估，并区分为高低风险两组；乳癌肿瘤属于高风险，需要接受手术后的辅助化学治疗，若是低风险，可避免不必要的化疗。Mammaprint 有一个大型随机试验MINDACT，对象为淋巴腺 1-3 颗转移的病人。受试者同时以Adjuvant Online评估其临床风险(C)与70-gene的基因表现检测风险(G)。当C/G皆为低风险时就不需化学治疗，当C/G皆为高风险时就要化学治疗。但是当C与G分组不一致时(C高G低或C低G高 )则随机分派是否化学治疗，若受试者为荷尔蒙受体阳性，则接受荷尔蒙辅助治疗。主要目的是看临床风险高但基因检测风险低的族群，共有644人没有接受化疗，五年后的无远程
转移存活是94.7%。也因此在2017年美国临床肿瘤医学会(ASCO)发表 Mammaprint 的临床应用指南更新 1)Mammaprint 试验的结果可以被认为是对荷尔蒙受体阳性，HER2阴性，淋巴腺阴性乳腺癌患者的辅助全身化学治疗的决定。2) Mammaprint 也可用于荷尔蒙受体阳性，HER2 阴性乳癌，但淋巴腺有 1-3 颗转移的病人(具有高度复发临床风险的女性)做为决定是否需要辅助化学治疗的决策工具。